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第三章 高尿酸血症的检查及诊断

了解了高尿酸血症的病因及症状等一些基本知识后，就会发现，高尿酸血症的检查及诊断并不是简单的检查一下血尿酸就可以确诊的。它要求对身体做出比较全面的检查，甚至还要注意血压、体重、腰围、体重和体质指数等等。
第一节如何检查高尿酸血症

一、血常规和血沉检查

怀疑患有高尿酸血症患者，进行血常规和血沉检查，有助于明确关节痛是否为痛风并与其他一些可以引起关节痛的疾病鉴别。痛风急性发作时，外周血白细胞计数和中性粒细胞比例升高，但外周血白细胞很少超过20×109/L，血沉增快但通常不超过60mm/小时；风湿性疾病引起关节肿痛时，多表明风湿病在活动，血沉往往显著加快，血白细胞则随所患风湿病的种类而有很大差异，例如患系统性红斑狼疮时，血白细胞多明显降低。

二、尿常规检查

进行尿常规检查，主要是为了了解是否有肾脏病变。持续的高尿酸血症可以引起明显的肮脏损害，但在病程早期尿液一般无改变，病程长或程带重者可有蛋白尿、血尿、脓尿，偶见管型尿；并发肾结石者可见明显血尿，也可见酸性尿石排出。对于高尿酸血症患者，尤其是伴有高血压、糖尿病、肥胖的患者，应把尿液微量白蛋白排泄率应列为常规检查项目，并定期随访。

三、血尿酸、尿尿酸测定

怀疑患有高尿酸血症患者，进行血清尿酸浓度检查，对明确诊断有重要意义。绝大多数痛风发作的患者血清尿酸含量明显升高。很少数的痛风急性发作的患者血清尿酸浓度正常，但在痛风急性发作之后，如果多次随访血清尿酸水平，仍可发现血尿酸水平升高。在痛风发作的缓解期，多数患者血尿酸也升高。

尿尿酸测定也十分必要。在无嘌呤饮食及未服影响尿酸排泄药物的情况下，正常男性*24尿尿酸总量不超过3.54mmol/（600mg/24）。原发性痛风病人90%尿尿酸排出小于3.54mmol/24。故尿尿酸排泄正常，不能排除痛风，而尿尿酸大于750mg/24，提示尿酸产生过多，尤其是非肾源性继发性痛风，血尿酸升高，尿尿酸亦同时明显升高。

四、关节腔穿刺检查

急性痛风性关节炎发作时，肿胀关节腔内可有积液，以注射针抽取滑液检查，具有极其重要诊断意义。即使在无症状期，亦可在许多关节找到尿酸钠结晶。约95%以上急性痛风性关节炎滑液中可发现尿酸盐结晶。

（1）偏振光显微镜检查

将滑液置于玻片上，在细胞内或细胞外可见双折光细针状尿酸钠结晶的缓慢振动图象。用第一级红色补偿棱镜，尿酸盐结晶方向与镜轴平行时呈黄色，垂直时呈蓝色。

（2）普通显微镜检查

尿酸钠结晶呈杆状针状，检出率仅为偏振光显微镜的一半。若在滑液中加肝素后，离心沉淀，取沉淀物镜检，可以提高其检出率。

（3）紫外分光光度计测定

采用紫外分光光度计，对滑囊液或疑为痛风结节的内容物进行定性分析来判定尿酸钠，是痛风最有价值的方法。

（4）紫尿酸胺试验

对经过普通光学显微镜或偏振光显微镜检查发现有尿酸钠存在的标本，可行本试验以便进一步予以确认。

（5）尿酸盐溶解试验

在有尿酸盐结晶的滑液中，加入尿酸酶保温后，尿酸盐结晶被降解为尿囊素可见结晶消失。

五、其他辅助性检查

怀疑患有高尿酸血症患者，还可做载脂蛋白测定。应检查空腹血糖及餐后两小时血糖，必要时进行葡萄糖耐量度试验和测定血清胰岛素、肽水平，其目的是了解有无早期糖代谢紊乱和隐性糖尿病。

肾功能检查必不可少，这是为了明确有无肾功能损害以及了解血清尿酸升高是否与肾功能减退有关。很多治疗高尿酸血症的药物都是从肾脏排泄的，或者有一定的肾脏毒性，了解肾功能对指导用药有很大帮助。

高尿酸血症患者，尤其是肥胖者，往往有肝功能轻度异常，这主要是脂肪肝所致，故高尿酸血症的患者检查肝功能也很有必要。

第二节高尿酸血症的临床诊断

一、高尿酸症确诊参考数据

一般认为，血中尿酸超过360umol/L，视为高尿酸血症。临床上，当血尿酸超过390umol/升，才可诊断为高尿酸血症。

当血尿酸超过420umol/时，高尿酸血症已十分明确。大多数痛风病人的血尿酸值均超过420umol/L。病理*学上，血尿酸的溶解度在420umol/以上，已达到了超饱和状态，此时血尿酸极易在组织内沉积而造成痛风。

因此，从临床诊断的角度出发，目前一般认为，当血尿酸值超过420umol/时，即可肯定为高尿酸血症；血尿酸为390umol/L，虽然也属高尿酸血症，但尚未达超饱和状态。

二、高尿酸血症的诊断

根据高尿酸的病因，确定高尿酸血症是合成过多或排泄障碍，需查尿酸清除率、尿酸酐清除率或尿中尿酸浓度及尿中尿酸酐浓度。

尿清除率、尿酸酐清除率之比：5%以下为尿酸排泄障碍，5%～12%为混合型，即既有尿酸生成增多又有尿酸排泄障碍，12%以上为尿酸合成过多。尿中尿酸浓度、尿中尿酸酐浓度之比：0.4%～0.5%为尿酸排泄障碍；0.4%～0.8%为混合型，0.8%以上为尿酸合成过多。

尿酸合成过多可分为原发性与继发性两大类，原发性为尿酸合成过度，酶缺陷；继发性则见于血液病、肿瘤、烧伤等体内大量分解核酸的结果。排泄障碍同样可以分为原发性与继发性，原发性多为特发性或遗传性；继发性则多见于肾功能障碍、脱水、甲状腺功能亢进、酸中毒等；另外，混合型多见于嗜酒、高嘌呤、高热量饮食、剧烈运动之后、肥胖等。

三、痛风的诊断标准

痛风的诊断标准主要有以下几项：

（1）关节液中白细胞内有尿酸结晶。

（2）痛风结节针吸或活检有尿酸钠结晶。

（3）具有以下12项中6项以上者亦可确诊（98%的准确性）：一次以上急性关节炎发作；单关节炎发作；炎症在一天之内达到高峰；关节充血肿胀；第一跖趾关节疼痛或肿胀；单侧第一跖趾关节肿痛发作；单侧跗骨关节病变；可疑痛风石；血清尿酸水平升高；不对称单关节痛；线示骨皮质下囊性变而不伴骨浸润；关节炎症发作期间，关节液细菌培养阴性。

（4）典型的单关节炎，随之有一个无症状间歇期；秋水仙碱治疗后，滑膜炎可迅速缓解者；高尿酸血症，同时除外风湿，类风湿性关节炎及蜂窝组织炎，丹毒，化脓性关节炎，创伤性关节炎，假性痛风，银屑病关节炎等。

凡具备以上四项中任意一项者，均可确诊为痛风。

四、尿酸肾病的诊断

对于临床已被确定为痛风的患者来说，还要注意尿和肾功能方面的检查，以确立痛风肾病的诊断。痛风如以肾脏病症状为主者，较易漏诊和误诊，但临床有以下情况之一者，要考虑原发性痛风肾：

中年以上男性有痛风或关节痛的家族史者；急性不对称小关节炎；深夜骤发关节炎且疼痛剧烈者；夜尿，多尿和尿常规轻度异常，或伴有肾小管功能不全和缓慢发展的肾功能减退；脱水和使用利尿药，或输血后关节疼痛明显者，肥胖，高血压和糖尿病伴有进行性肾功能衰竭；关节痛伴有尿路结石，尤其线阴性多发性结石者，临床有高尿酸血症，伴有尿液变化和肾功能减退，要考虑尿酸肾病的诊断。

五、高尿酸血症患者的特征

高尿酸血症患者的特征主要有三个：

（1）重男轻女

高尿酸血症有着明显的性别差异，即“重男轻女”，男性患者与女性患者的比例为20：1，男性占78.1%～95%，女性仅占5%左右，且女性常在绝经后发病。

（2）年轻化趋势

高尿酸血症的发病具有明显的年龄特征，以中年人为最多见，40～50岁是高峰，平均44岁。女性发病年龄较男性晚，通常要到绝经期。近20年来，高尿酸血症的初发年龄平均下降了6.3岁，不40岁初次发病者增加了26.3%，有年轻化的趋势。日本的一项调查表明，近20%的成年男性，尤其是男性白领患有高尿酸血症。研究表明，白领中常见的过量饮酒、大量食用可导致体内产生过多尿酸的动物内脏等不良饮食习惯、肥胖等因素，都可诱发高尿酸血症。

（3）遗传倾向

早在古代就已发现痛风的家族群居现象，有家族史的患者病情较重。双亲有高尿酸血症或痛风者，比单亲有高尿酸血症或痛风者病情重，且可儿童期发病。原发性痛风基本属于遗传性疾病，英国和美国的家族研究发现，痛风患者的一级亲属约25%有高尿酸血症。