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第四章 高血糖药物治疗

医学专家指出，如果是普通的高血糖则暂时不用治疗，只需控制饮食、加强运动等，一般血糖会降下来。但对于检查出是糖尿病患者的高血糖则需要积极使用药物治疗。本章所说的高血糖药物治疗，即指后者。
第一节西医治疗法

一、双胍类药物

双胍类药物用于糖尿病治疗始于20世纪50年代。最初二甲双胍（双胍类药物的一种）并未受到重视，用得较多是苯乙双胍（也叫降糖灵，双胍类药物的一种），后来发现它在部分患者中引起严重的乳酸性酸中毒，许多国家就停止使用了，二甲双胍也因此受到牵连。直到一项进行了20多年的大型糖尿病研究（英国前瞻性糖尿病研究）结果的公布，才使二甲双胍的临床地位重新得到肯定。目前二甲双胍已成为应用最广泛的降糖药物之一，全球超过90个国家都在使用它。

（1）二甲双胍的益处

只降高血糖，不致低血糖：确切地说，二甲双胍应为抗高血糖药，它对正常人无降血糖作用。糖尿病患者服后可使增高的血糖降低，但极少引起低血糖。这与磺脲类降糖药是不同的，所以老年糖尿病患者适宜选用。

改善胰岛素抵抗，保护β细胞：二甲双胍不刺激胰岛素分泌，主要作用于胰岛外组织，增加周围组织对胰岛素的敏感性，增加葡萄糖的摄取和利用，抑制肠壁对葡萄糖的吸收，利于降低餐后血糖。还可抑制肝糖原的产生和输出，利于控制空腹血糖。

控制体重：二甲双胍与磺脲类降糖药相比，其主要优点是不会增加体重，却可使体重减轻。有报道，服用二甲双胍治疗3～6个月，体重减轻最明显可达1%～3%。

调节脂代谢、降血压：2型糖尿病患者约50%伴有脂肪代谢紊乱，二甲双胍能有效地降低血甘油三酯、游离脂肪酸、低密度脂蛋白胆固醇。还可使血压和周围血管阻力降低，增加局部血液供应和营养交换。

（2）下列情况下停止或禁用

需要注意的是，因双胍类药物有诱发乳酸酸中毒的危险，故有肝病、肝功能异常、肾功能不全、败血性休克或接受大手术的患者应禁止使用。

二、磺脲类药物

磺脲类药物刺激胰岛细胞分泌胰岛素，从而可以使糖化血红蛋白减少1%～2%。英国糖尿病前瞻性研究证实，磺脲类药物可以降低微血管并发症达到25%，但是，磺脲类药物可以导致体重增加和低血糖（尤其是氯磺丙脲和格列苯脲），特别是对于老年患者和肝、肾功能不全者。因此，磺脲类药物通常被作为二线或三线药物使用。

（1）代表药

格列苯脲（降糖）、格列齐特（达美康）、米克胰、格列博脲、克糖利、格列喹酮、糖适平、糖肾平、美吡达。

（2）副作用

容易出现低血糖和反复的低血糖；

容易出现体重增加，造成身体胰岛素敏感性下降；

增加药物药量之后，会导致此类药物的继发性失效，容易使2型糖尿病*为1型糖尿病。

容易产生消化道反应，长期服用可引起食欲减退，部分患者恶心、呕吐、腹泻、腹痛，部分患者会发生胆囊炎、肝功能损伤，引起肝炎；

容易造成皮肤性过敏、瘙痒、红斑、荨麻疹、丘疹；

容易造成白细胞减少，溶血性贫血，及再生性障碍贫血；

少数出现头痛、头晕、嗜睡、视力模糊、视力震颤、身体平衡障碍；

服用此药一年以上者药效降低。

三、噻唑烷二酮类药物

噻唑烷二酮类药物如罗格列酮、匹格列酮，是治疗2型糖尿病的一类药物。该类药物与体内受体结合后激活，从而改善2型糖尿病患者的胰岛素抵抗、高胰岛素血症和高糖血症代谢紊乱，与此同时，这一类药物在降血压、调节脂质代谢、抑制炎症反应、抗动脉粥样硬化以及对肾脏的保护方面也显示了作用。

（1）适用人群

2型糖尿病患者；

通过饮食和运动控制不佳的2型糖尿病患者；

单用二甲双胍或磺脲类药物控制不佳的2型糖尿病患者；

单用胰岛素控制不佳的2型糖尿病患者。

（2）注意事项

噻唑烷二酮类药物的作用机制决定其仅在胰岛素存在的前提下才可发挥作用，故不宜用于1型糖尿病或糖尿病酮症酸中毒患者；

使用噻唑烷二酮类药物前必须常规检测肝功，对有肝病或肝功能损害者不宜使用；

所有服用噻唑烷二酮类药物者必须定期监测肝功能，最初一年每2个月复查肝功，以后定期检查；

噻唑烷二酮类药物与其他口服降糖药或胰岛素联合应用时，有发生低血糖的可能，可根据患者的实际血糖情况酌情调整合用药物的剂量；

本药与胰岛素联合应用时，可减少胰岛素的用量；

有肾功能损害患者单用本药无需调整剂量；因肾损害患者禁用二甲双胍，故对此类患者，本品不可与二甲双胍合用；

老年患者服用本药时无需因年龄而调整使用剂量；

对合并多囊卵巢综合征的患者，使用本品治疗后，有潜在的受孕可能；

应用该药物可以导致心衰的加重，故心力衰竭患者慎用。

四、联合用药

当单独使用其中的某一药物不能达到控制目标时，双胍类、磺脲类（格列奈类）、噻唑烷二酮类等服降糖药可以以各种形式联合使用，或者与胰岛素联合使用。

联合用药使不同药物的互补作用得到有效的加强，有一些证据显示，联合用药（每种药物为次大剂量）在血糖控制上优于单独用药，而副作用并没有增加。

含固定剂量联合药物的新药已经上市，这可能是一种更方便的联合用药的方式。

五、胰岛素治疗

当仅仅用口服降糖药治疗不能获得满意的血糖控制时，使用胰岛素是最常见的。由于2型糖尿病是一个进展性疾病，随着时间的处长，β细胞功能越来越差，常需要使用胰岛素来达到良好的血糖控制水平，对那些使用最大剂量口服降糖药物但糖化血红蛋白仍大于6.5%的患者，就需要考虑使用胰岛素治疗。尽管使用了最大剂量的口服降糖药物但血糖控制仍不满意时，需要致力于改善生活方式的顺应性，因此在糖尿病病程的任何一个时期，包括一开始诊断时，如果出现非饮食控制和生活方式所引起的体重下降，强烈推荐早期使用胰岛素治疗。

胰岛素常常和口服降糖药联合应用，因为口服降糖药可以限制体重增加，同时减少胰岛素治疗引起的低血糖，还有证据显示二甲又胍对心血管的保护是很重要的。

对于那些难以分型的消瘦的症状明显的糖尿病患者，应将胰岛素作为一线治疗药物，所有患者在开始应用胰岛素治疗时都补告知关于低血糖发生的危险性和症状。

第二节中医治疗法

一、中医辨证分型

有关糖尿病的中医辨证分型，大致有以下几种：

（1）阴虚津亏

表现为口渴引饮，咽干舌燥，五心烦热，尿黄便干，或有盗汗，舌红或瘦，苔少甚至光红，脉象细数。

（2）气阴两虚

表现为神疲乏力，口渴喜饮，气短懒言，口干咽燥，五心烦热，腰膝酸软，大便偏干，小便频多，舌淡红，或嫩红，苔少，脉细数无力。

（3）阴阳两虚

表现为口干多饮，夜尿频多，五心烦热，畏寒神疲，腰膝酸冷，四肢无力，汗多易感，*淡漠，男子*，大便不调，舌体胖大，舌苔少，或有白苔，脉沉细，或沉细数而无力。

（4）胃肠热结

表现为口渴多饮，消谷善饥，大便干结，数日一行，舌燥口干，心胸烦热，舌质红，苔黄干，脉象滑利而数。

（5）湿热困脾

表现为头晕沉重，纳食不香，脘腹胀闷，口干粘腻，大便不爽，小便黄赤，或尿频涩痛，小便浑浊，舌质红，舌苔黄腻，脉象滑数，或弦滑而数。

（6）肝经郁热

表现为胸胁满闷，太息频频，口苦咽干，头晕目眩，烦躁易怒，失眠多梦，口渴引饮，小便黄赤，舌质红，苔薄黄，脉弦数。

（7）肝阳上亢证

表现为头痛眩晕，颜面潮红，口苦咽干，耳鸣耳聋，烦躁易怒，失眠多梦，腰膝酸软，小便黄赤，舌边红，苔黄，脉弦。

（8）气机郁滞

表现为胸胁苦满，脘腹胀满，少腹不舒，情志抑郁，太息频频，或妇女月经不调，舌苔起沫，脉弦。

（9）痰湿阻滞

表现为体形肥胖，四肢沉重，神疲嗜睡，脘腹胀满，口中粘腻，舌苔白腻，脉象滑或濡缓。

（10）血脉瘀滞

表现为口渴但欲漱水不欲咽，夜间为甚，肌肤甲错，妇女月经不调，经血紫暗，口苔色暗，颜面瘀斑，或腹部有压痛，舌质紫暗，脉弦，或艰涩不畅。

二、降血糖中药单方

中医研究和实践表明，以下中药具有良好的降糖效果。如：

（1）黄芪

黄芪具有加强心肌收缩力、舒张冠状血管、降低血压、保护肝细胞，降低血糖作用。临床常用黄芪配合滋阴药如生地、元参、麦冬等治疗糖尿病。

（2）黄精

黄精具有抗脂肪肝、降低血糖及降压作用，并能防止动脉粥样硬化。

（3）人参

临床研究表明，人参治疗糖尿病不仅可改善一般症状，如乏力、口渴、虚弱等，且能降低血糖及尿糖。对轻症糖尿病，人参可与生地合用。

（4）黄连

临床发现，黄连煎剂有降低血糖的作用。从黄连整药中提炼的小檗碱（黄连素）可减轻体重，显著改善葡萄糖耐量，还可增加脂肪燃烧，减少脂肪合成。

（5）葛根

葛根中提取的黄酮能增加脑及冠状血管流量，血管阻力降低，具有降压作用。葛根素可使四氧嘧啶性糖尿病鼠血糖明显下降，降糖作用*。

（6）地黄（生地、熟地）

具有降低血糖的作用，且可改善血脂异常。临床应用于糖尿病时，多以生地配天冬、枸杞子等。

（7）麦冬

可降低血糖，并促使胰岛细胞恢复，肝糖原增加。

（8）番石榴

临床研究发现，番石榴叶有效成分为黄酮甙，有促进胰岛素与靶细胞膜上专一受体的结合作用，能调整糖、脂代谢，有降糖作用，并有一定的降压、降脂作用。

此外，研究发现，桑白皮、桑椹、天花粉、五倍子、鬼箭羽、枸杞子、山萸肉、茯苓、玉竹、菟丝子、玄参、丹参、知母、仙鹤草、地骨皮、花粉、肉桂等均有较好的降糖效果。

三、降血糖中成药

根据上述中医辨证分型，糖尿病的中医对症治疗以及降血糖中成药如下：

（1）阴虚津亏

治法：养阴增液

中成药：六味地黄丸

用法：每次6克，每日2次，温开水送服。

（2）气阴两虚

治法：益气养阴

中成药：玉泉丸

用法：每次6克，每日2次，温开水送服。

（3）阴阳两虚

治法：滋阴助阳

中成药：金匮肾气丸或右归丸

用法：每次6克，每日2次，温开水送服。

（4）胃肠热结

治法：清泄热结

中成药：三*或功劳去火片

用法：三*，每次2片，每日2次，温开水送服；功劳去火片，每次3～5片，每日2次，温开水送服。

（5）湿热困脾

治法：清热除湿

中成药：二妙丸或四妙丸

用法：每次6克，每日2次，温开水送服。

（6）肝经郁热

治法：解郁清热

中成药：小柴胡颗粒

用法：每次3克，每日2次，温开水送服。

（7）肝阳上亢

治法：平肝潜阳

中成药：天麻钩藤饮颗粒

用法：每次6克，每日2次，温开水送服。

（8）气机郁滞

治法：疏肝理气

中成药：逍遥丸

用法：每次6克，每日2次，温开水送服。

（9）痰湿阻滞

治法：化痰除湿

中成药：二陈丸

用法：每次6克，每日2次，温开水送服。

（10）血脉瘀滞

治法：活血化瘀

中成药：大黄蜇虫丸

用法：每次3克，每日2次，温开水送服。